第05/SS/2017號批示

通 告

第05/SS/2017號批示

衛生局局長根據第5/2016號法律《醫療事故法律制度》第八條第四款的規定，訂定如下指引。

一、核准附於本批示及作為本批示組成部分的附件一至附件九的《病歷的記錄、管理、保存及銷毀程序指引》。

二、本指引適用於所有有關在本澳公共或私人醫療領域從事的預防、診斷、治療及康復活動的病歷的建立、使用、管理、保存及銷毀。

三、為適用本批示，病歷是指醫療服務提供者在作出醫療行為過程中，按各自的專業範疇以電子化或其他方式記錄的一切與就診者有關的資料，尤其是門診及急診紀錄、住院紀錄、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉紀錄、病理資料及護理紀錄。

四、醫療服務提供者有義務制訂對良好執行本批示的配套規則。

五、所有參與病歷的建立、使用、管理、保存及銷毀程序者，須對因執行職務而查閱的個人資料遵守保密義務，不可將該等資料披露或用於有別於適用本批示的用途，即使在終止職務後亦然。

六、在適用本批示時，尤其是涉及處理及保護個人資料方面，須遵守第5/2016號法律《醫療事故法律制度》及第8/2005號法律《個人資料保護法》規定的制度。

七、因適用本指引而產生的疑問，由衛生局局長以批示解決。

八、本批示自二零一七年二月二十六日起生效。

二零一七年二月七日於衛生局

局長 李展潤

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附件一

病歷的記錄、管理、保存及銷毀程序指引

1. 基本規定

1.1. 健康資料

1.1.1. 健康資料，包括所記錄的臨床資料、化驗及其他輔助檢查的結果、手術及診斷等資料屬就診者所有，醫療服務提供者為有關資料的保存者，其不可將資料用於有別於提供醫療服務、健康研究及其他由法律訂定的用途。

1.1.2. 健康資料的當事人有權知悉與其有關的整個病歷的內容，除了經適當說明理由的例外情況，以及明確顯示有可能對其造成損害除外。

1.1.3. 健康資料由資料當事人、經其同意的第三人或第5/2016號法律第六條第一款所指的親屬查閱，又或在無該規定所指的親屬時，由檢察院查閱；查閱得由有關人士直接查閱或在申請人要求時，由所選擇的醫生查閱。

1.2. 健康資料的處理

1.2.1. 負責處理健康資料者須採取適當的保密措施，以確保設施及設備的安全、查閱資料的限制，以及加強所有專業人員的保密義務及道德教育。

1.2.2. 醫療服務提供者須防止第三人不當地查閱病歷及載有健康資料的資訊系統，包括相關備份，並確保適當的保安級別及遵守規範個人資料保護的法例的規定，尤其是避免資料的意外或不法損壞、未經許可的更改、傳播或查閱，又或任何其他方式的不法處理。

1.2.3. 醫療服務提供者為醫學上的預防、診斷、醫療護理、治療或衛生部門管理所必需，方可使用健康資料，並須由負有保密義務的醫療人員或其他同樣受職業保密義務約束的人使用。

1.2.4. 為研究的目的，可查閱健康資料，但必須隱匿資料當事人姓名。

1.2.5. 整理健康資料的系統須確保將健康資料與其餘個人資料分開處理，尤其是透過訂立不同的查閱級別。

1.2.6. 資料系統的管理須確保健康資料及相關備份的常規性處理的保密性。

2. 病歷

2.1. 共同規定

在病歷中記錄的健康資料應確保︰

（1）當收集資料，須告知就診者收集資料的目的及用途；

（2）資料的記錄須客觀、準確、及時、清晰及完整，避免不必要或累贅的表述﹔

（3）病歷的每一頁須至少載有就診者姓名、身份證明文件或醫療卡的編號；

（4）紀錄須以澳門特別行政區任一正式語文書寫，亦可以英文書寫；

（5）記錄日期時須使用阿拉伯數字表示，而時間則採用00至24小時制表示，時間應具體記錄至分鐘；

（6）避免使用縮寫；然而，如必須使用，則可使用醫學上通用及意思明確的縮寫；

（7）書寫及列印健康資料所使用的材料須為黑色、不能被修改及須耐久；

（8）在任何情況下均禁止使用能使記錄痕跡消失的材料；

（9）記錄須以易讀字體手寫，亦可資訊化處理；

（10）刪除已書寫的字句須以劃線刪除有關字句的方式作出，以便被刪除的有關字句仍可見，並須載有刪除者的簽名，以及修改的日期及時間；

（11）記錄不可留白、不可插入任何字句，亦不可預先書寫；

（12）在病歷中所有簽名必須清楚、可辨；

（13）所有記錄必須載有相應醫療人員的簽名；

（14）為確保病歷的時序性及完整性，須每頁排序及編號；

（15）如因情況緊急而未能及時在病歷記錄健康資料，須在該緊急情況結束後二十四小時內完成記錄。

2.2. 門診及急診病歷

2.2.1. 門診及急診病歷包括門診及急診的各種紀錄，以及進行了的輔助檢查的報告；

2.2.2. 門診病歷可分為初診紀錄及覆診紀錄；

2.2.3. 急診病歷可分為急診紀錄及急診留觀紀錄；

2.2.4. 門診及急診病歷須由主診醫生在應診時記錄及簽署。

2.2.5. 醫療服務提供者採用的門診及急診病歷，須至少載有作為本批示組成部分的附件二所指的資料內容。

2.3. 住院病歷

2.3.1. 住院病歷須包括入院首診紀錄、入院紀錄、病程紀錄、轉科紀錄及出院紀錄，須至少載有作為本批示組成部分的附件三所指的資料內容。

2.3.2. 入院首診紀錄是在就診者入院時由主診治醫生書寫。

2.3.3. 入院紀錄是在就診者入院後，由主診醫生通過問診、身體檢查、輔助檢查獲得的，經適當整理、分析及歸納的相關資料書寫而成，須於就診者入院後二十四小時內完成。

2.3.4. 病程紀錄是繼入院紀錄後，對就診者病情及診療過程所進行的連續性記錄，須於每次換班或病情變化時作出。

2.3.5. 轉科紀錄是就診者需轉科時，分別由轉出科室及轉入科室的醫生書寫而成，並須於就診者轉入科室時完成。

2.3.6. 出院紀錄是主診醫生對就診者此次住院期間診療情況的作出的記錄，須於出院時完成。

2.4. 輔助檢查

2.4.1. 輔助檢查尤其包括實驗室檢查、影像學檢查及病理檢查的報告及資料。

2.4.2. 輔助檢查的報告須由負責撰寫該報告的醫療人員簽署，而報告則作為病歷的組成部分。

2.4.3. 輔助檢查的申請及報告至少須載有作為本批示組成部分的附件四所指的資料內容。

2.5. 同意書

2.5.1. 同意的概念由兩個基本元素組成，分別是理解及自主的同意；當這兩個概念一併為就診者所承擔時，則作為任何以自行承擔責任及自由選擇為前提的決定的保證。

（1）理解包括臨床狀況或不同的治療的可能性的告知及認知，原則上涉及提供關於診斷、預後、治療及相關風險的適當資訊，包括任何不進行治療的後果；

（2）用以支持理解的告知，必須以就診者理解的語言為之，不論其文化水平為何，包括那些有語言及認知局限性的人士。理解，如上所定義，是確保存在同意的自由的基本要件；

（3）自主的同意是一個自主及自願的行為，藉此許可某人——在這種情況下是醫療服務提供者單獨或以機構的名義——在治療期間以某種方式行事。在醫療實踐的情況下，由一個人的自由意志，許可對其生命及/或生活品質進行有潛在影響的醫療干預的行為；

（4）自主同意以自由為前提，與第三人的脅迫及壓力不相容，涉及對不同選項之間進行選擇。

2.5.2. 醫療服務提供者可根據檢查及治療的風險程度制定必需及不需簽署同意書的項目表。

2.5.3. 就診者的同意可予廢止，且不取決於任何手續。放棄廢止的權利均屬無效。就診者可在任何時刻改變其決定，但須具能力作出改變。同意可在任何時刻廢止，亦不會引致對任何治療程序的參與者負有損害賠償的義務。

2.5.4. 同意書須在進行檢查、治療程序或手術前，由就診者或其法定代理人與負責的醫療人員簽署，亦可要求一名見證人簽署；親屬可按以下順序作為見證人：

（1）配偶或直系血親卑親屬；

（2）直系血親尊親屬；

（3）有事實婚關係的人；

（4）兄弟姊妹；

（5）四等親內的其他旁系血親。

2.5.5. 如無任何第2.5.4.項所指的親屬，則醫療服務提供者的員工可作為見證人。

2.5.6. 簽署的同意書僅對該次所指的檢查或治療措施有效。

2.5.7. 在緊急情況下，如未能及時取得就診者或其法定代理人的同意，而且延遲手術會對就診者生命造成危險，或令就診者的健康情況惡化，醫療人員須提供適當及即時所需的治療，以拯救就診者的生命或避免其健康受到嚴重損害，除非醫療人員確信就診者決不願接受治療。一旦可能時，須告知就診者其所接受了的手術，並須取得其接受後續護理及治療的同意。

2.5.8. 同意書須至少載有作為本批示組成部分的附件五所指的資料內容。

2.6. 圍手術紀錄

2.6.1. 圍手術紀錄包括術前評估小結、手術安全核查紀錄、手術清點紀錄、手術紀錄、術後病情紀錄及麻醉紀錄。

2.6.2. 術前評估小結是由手術醫生在手術前因應就診者的病情而作出，包括手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施，以及有關就診者的術前觀察的資料；術前評估小結須於手術前完成。

2.6.3. 手術安全核查紀錄是指由手術醫生、麻醉醫生及護士，分別在麻醉實施前、手術開始前及就診者離室前，對一系列健康資料進行的核對及確認，並須透過以下紀錄為之：

（1）麻醉實施前核查紀錄（Sign in）由麻醉醫生及護士進行核對、確認及簽署；

（2）手術開始前核查紀錄（Time out）由手術醫生、麻醉醫生及護士進行核對、確認及簽署；

（3）病人離室前核查紀錄（Sign out）由手術醫生、麻醉醫生及護士進行核對、確認及簽署。

2.6.4. 手術清點紀錄是指護士對手術使用的一切器械及物料進行核對及確認的紀錄，並於下列時刻進行：

（1）手術開始前；

（2）術中補充其他手術開始前沒有提及的器械或物料；

（3）更換護理人員時；

（4）關閉傷口及體腔前；

（5）手術完成前。

2.6.5. 手術紀錄是由手術醫生書寫，記錄有關手術整體情況及過程的健康資料，以及術中出現的各種情況及處理；紀錄須在手術後立即書寫，並在二十四小時內完成。

2.6.6. 術後病情紀錄是指手術醫生在手術後即時完成的病情紀錄。

2.6.7. 麻醉紀錄是對於整個麻醉程序的評估，包括所採取的處理措施的紀錄，須由麻醉醫生書寫，並於下列時刻進行：

（1）麻醉術前訪視紀錄是指麻醉醫生對就診者擬實施的麻醉進行風險評估的記錄，在麻醉實施前進行；

（2）麻醉實施紀錄是指對麻醉經過及處理措施的記錄，應在麻醉實施過程中進行；

（3）麻醉術後訪視紀錄是指麻醉實施後，對就診者麻醉術後恢復情況進行訪視的記錄，應在麻醉實施後進行。

2.6.8. 圍手術紀錄須至少載有作為本批示組成部分的附件六所指的資料內容。

2.7. 護理紀錄

2.7.1. 護理紀錄是指記錄有關就診者所需的護理的事實的行為，作為提供護理服務的指引，不單應載有護理的評估，亦須包括護理的措施及護理行為的結果。

2.7.2. 護理紀錄包括護理評估紀錄、護理計劃、措施執行及評價， 以及出院護理摘要。

2.7.3. 護理評估紀錄是對經收集資料而確定的就診者現存及潛在健康問題作出的記錄，由基礎評估及系統性評估組成。

2.7.4. 基礎評估應於入院或轉科一小時內完成，系統性評估應在二十四小時內完成。

2.7.5. 護理計劃是指根據所確定的健康問題，為就診者擬定的一系列個體化的護理措施；護理計劃應在入院或轉科的二十四小時內完成，並應根據評價的結果作出修正。

2.7.6. 措施執行及評價應在實施後即時予以記錄。

2.7.7. 出院護理摘要是指於出院後需要居家或機構持續照護的就診者的護理資訊摘要記錄，應在出院前完成。

2.7.8. 護理紀錄須至少載有作為本批示組成部分的附件七所指的資料內容。

2.8. 處方及醫囑

2.8.1. 處方是指醫生在醫療活動中開立的藥物清單；醫囑是指醫生下達的指令，可包括處方。

2.8.2. 處方及醫囑是門診、急診及住院紀錄的重要組成部分。

2.8.3. 所有處方及醫矚須載有就診者的姓名及身份資料，這些資料須按照醫療服務提供者核准的式樣印刷或書寫。

2.8.4. 所有處方書寫須清晰、可閱，儘量避免使用縮寫。

2.8.5. 處方不可塗改；如需更改處方，須先取消原有處方，再開立新處方。

2.8.6. 住院處方及醫囑須按醫療服務提供者發出的指引定期審核，以保持簡明及清晰。

2.8.7. 口頭醫囑僅可在例外的緊急情況下方可採取，在該程序中須遵守下列規則：

（1）接收者在執行相關醫囑前，須對相關醫囑進行確認，並須將口頭醫囑的內容寫下及向傳達者覆述內容；

（2）在執行上分項所指程序後，須將口頭醫囑記錄及註明經覆述確認；

（3）發出口頭醫囑者須於緊接的二十四小時內記錄醫囑的內容，並註明發出醫囑的原因、日期、時間及簽署。

2.8.8. 處方及醫囑的記錄須至少載有作為本批示組成部分的附件八所指的資料內容。

2.9. 搶救紀錄

2.9.1. 搶救紀錄指醫生對就診者在診斷、治療或住院期間，採取搶救措施時作的記錄。

2.9.2. 在搶救結束後須即時記錄，未能及時完成記錄者，須在搶救後24小時內記錄，並在病歷中附註有關情況。

2.9.3. 搶救紀錄須至少載有作為本批示組成部分的附件九所指的資料內容。

3. 記錄的方式及內容

醫療服務提供者可訂定有關病歷用語的書寫方式的準則，但須符合本指引的規定。

4. 病歷的管理

4.1. 病歷的保管

為確保健康資料的完整性、安全性及保密性，醫療服務提供者必須：

（1）按提供服務的性質建立門診、急診及住院病歷檔案，並負責該等病歷的保存及管理；

（2）採取適當的技術及措施保護病歷，確保設施及設備的安全，並加強相關人員的保密義務；

（3）履行有關保護載於病歷的健康資料的法定要求，尤其是避免病歷的意外或不法損壞、意外遺失、未經許可的更改、複製、查閱及披露。

4.2. 病歷的保存

4.2.1. 分類

（1）分類的程序旨在訂定病歷的保存期，並確定病歷須長期保存或銷毀；

（2）具歷史價值及須長期保存的病歷由擁有病歷的醫療服務提供者提出，並須交由有權限實體進行分類。

4.2.2. 臨時保存

（1）病歷的臨時保存由所屬醫療服務提供者自記錄最新資料之日起至少保存十年；

（2）如就診者為未成年人，上分項所指的最低期限，在就診者成年日起算的兩年後才屆滿；

（3）倘載於病歷的資料被複製，則對正本所定的保存期限適用於複製本。

4.2.3. 長期保存

經分類為須長期保存的病歷不可銷毀，並須由所屬的部門保存。

4.2.4. 移交

將病歷移交至其他部門，須確保健康資料的完整性、真實性、安全性及耐久性。

4.2.5. 銷毀

（1）病歷於保存期屆滿或於完成法定複製後，可以予以銷毀；

（2）決定作出銷毀程序須符合保密性、方式及成本的合理性的標準，以及保護環境的生態學方法。

4.3. 轉換載體

可將臨時保存的病歷轉載至可保留其真實影像的資訊載體；轉換載體的操作可以紙本正本或直接以資訊載體進行。

4.4. 停止執業時病歷的處理

4.4.1. 醫療服務提供者因故須終止其業務時，須將相關病歷交予就診者，並將此事通知衛生局。

4.4.2. 倘不可能作出4.4.1.項所指的交付，醫療服務提供者有義務將處於法定保存期的病歷送交衛生局，並須刊登告示於澳門特別行政區較多人閱讀的兩份報章上，其中一份為中文報章，另一份為葡文報章，以通知就診者。

4.5. 查閱病歷及提供副本

4.5.1.就診者有權查閱其病歷及要求醫療服務提供者提供其病歷副本。

4.5.2. 如就診者死亡或在就診者無法作出意思表示的情況下，親屬有權根據第5/2016號法律第六條第一款所規定的順序查閱有關病歷及要求醫療服務提供者提供病歷副本。

4.5.3. 醫療服務提供者在就診者提出第4.5.1.或4.5.2項所指的要求時，須在十日內向其提供病歷副本，為此可收取費用，但費用的金額不可超過由行政長官以批示訂定的上限。

附件二

門診及急診病歷

類別內容
門診病歷初診紀錄須包括：
1. 主訴、現病史、與本次求診相關的過去史，個人史、過敏史；
2. 陽性體徵、必要的陰性體徵；
3. 輔助檢查結果（如有）；
4. 診斷及治療意見；
5. 醫囑（包括特別囑咐*）。
覆診紀錄須包括：
1. 病情變化或進展；
2. 重要陽性體徵及陰性體徵變化；
3. 輔助檢查結果（如有）；
4. 診斷及治療意見；
5. 醫囑（包括特別囑咐*）。
急診病歷急診紀錄須包括：
1. 初診紀錄的內容；
2. 就診者去向。
急診留觀紀錄須包括：
1. 重點記錄觀察期間病情變化及診療措施；
2. 就診者去向。

* 特別囑咐是指任何向就診者或其家屬發出的特別指示。

附件三

住院病歷

類別內容
入院首診紀錄內容要求精簡，突出重點，須包括：
1. 就診者主訴、症狀及（或）體徵出現的日期、時間及變化，以及診療經過；
2. 重要的過去史、個人史、手術史及過敏史；
3. 體格檢查，以及重要的陽性及陰性體徵；
4. 入院前的治療及其效果；
5. 實驗室檢查；
6. 初步診斷。
入院紀錄須包括：
1. 主訴、現病史、過去史、個人史（包括婚姻史，兒科包括生長發育史、餵養史及預防接種史）、月經生育史（適用於女性）、家族史；
2. 體格檢查；
3. 重要的實驗室檢查；
4. 其他鑑別診斷及特殊檢查結果（如有）；
5. 診斷依據；
6. 診療計劃。
病程紀錄須包括：
1. 症狀及重要體徵的變化；
2. 對藥物治療及施行的操作的反應；
3. 重要的檢驗結果及分析（如有）；
4. 上級醫生查房、會診意見（如有）；
5. 更新的治療或診斷方案及理由；
6. 對就診者與家屬告知的重要事項。
轉科紀錄須包括：
1. 入院以來的病情摘要及重要檢查結果；
2. 轉科的原因；
3. 診療計劃。
出院紀錄須包括：
1. 入院及出院的日期及時間、負責醫生姓名、入院時病情摘要及入院診斷；
2. 住院期間的病情變化及診斷、治療經過、重要的檢查結果；
3. 出院時的情況（包括存在的症狀、體徵、疾病恢復程度或死亡）、出院診斷、出院醫囑及囑咐、覆診安排；
4. 疾病的國際編碼。

附件四

輔助檢查的申請及報告

類別內容
申請須包括：
1. 就診者的個人識別資料：姓名、出生日期、性別、職業；
2. 申請單位名稱；
3. 臨床資料：臨床診斷、檢驗目的；
4. 樣本資料：樣本種類、採樣日期及時間；
5. 檢查項目；
6. 申請者姓名、執照編號/員工編號及簽署。
報告須包括：
1. 就診者的個人識別資料：姓名、出生日期及性別；
2. 檢查結果；
3. 報告日期；
4. 報告人的姓名/執照編號/員工編號及簽署。

附件五

同意書

類別內容
同意書須包括：
1. 進行醫療檢查/治療程序/手術前的疾病診斷（不可使用縮寫）；
2. 進行醫療檢查/治療程序/手術的名稱（不可使用縮寫）；
3. 扼要解釋擬執行的程序及其目的、效用及可能發生的風險及併發症；
4. 說明其他替代性診療方案與程序（如有）；
5. 解答就診者提出的主要疑問；
6. 就診者、主診醫生及見證人的姓名及簽名。

附件六

圍手術紀錄

類別內容
術前評估
小結		須包括：
1. 簡要病情；
2. 術前準備情況；
3. 術前診斷（不可使用縮寫）；
4. 手術指徵；
5. 擬施手術名及方式；
6. 可能出現的意外及防範措施；
7. 手術者術前查看就診者相關情況。
手術安全
核查紀錄		須包括：
1. 手術名稱；
2. 手術方式及部位；
3. 過敏史；
4. 麻醉及手術風險評估及對策；
5. 麻醉及手術使用的藥物、儀器及物品（包括植入物）；
6. 血型及預計用血量（如需輸血）；
7. 手術標本（如有）。
手術清點
紀錄		須包括：
1. 手術日期；
2. 手術名稱；
3. 手術中使用的各種器械、拭子、利器及敷料數量的核對及確認。
手術紀錄須包括：
1. 手術日期；
2. 術前診斷及術中診斷（不可使用縮寫）；
3. 手術名稱（不可使用縮寫）；
4. 手術醫生及助手姓名；
5. 麻醉方法；
6. 手術經過；
7. 術中出現的情況及處理等。
術後病情
紀錄		須包括︰
1. 手術開始及結束時間；
2. 術中診斷；
3. 麻醉方式；
4. 手術方式；
5. 手術簡要經過；
6. 術後處理措施；
7. 術後應當特別注意的事項。
麻醉紀錄麻醉術前訪視紀錄須包括：
1. 就診者一般情況；
2. 簡要病史；
3. 與麻醉相關的輔助檢查結果；
4. 手術方式；
5. 麻醉方式；
6. 麻醉適應症及麻醉中需注意的其他問題；
7. 對就診者擬施麻醉進行風險評估；
8. 術前麻醉醫囑。
麻醉實施
紀錄		須包括：
1. 就診者一般情況及術前特殊情況；
2. 麻醉前用藥；
3. 術前診斷及術中診斷；
4. 手術方式及日期；
5. 麻醉方式；
6. 麻醉誘導及各項操作開始及結束時間；
7. 麻醉期間用藥名稱、方式及劑量；
麻醉紀錄麻醉實施
紀錄		8. 麻醉期間特殊或突發情況及處理；
9. 手術開始及結束的時間。
麻醉術後
訪視紀錄		須包括：
1. 就診者一般情況；
2. 麻醉恢復情況；
3. 術後醫囑；
4. 特殊情況（如有）。

附件七

護理紀錄

類別內容
護理評估紀錄1. 基礎評估的內容須包括：
（1）入院資料及健康史；
（2）生命體徵評估；
（3）跌倒風險評估；
（4）壓瘡風險評估。
2. 系統性評估的內容須包括：身體、心理、社會及靈性四個方面。
護理計劃內容須涵蓋護理過程的四個步驟：
1. 護理評估；
2. 護理計劃；
3. 措施執行；
內容可包括根據護理計劃執行各項護理、維護安全及衛生教育等措施，以及按醫囑施藥及執行治療。
4. 評價
對執行護理措施及醫囑後就診者的整體反應及成效作出評價。
出院護理摘要須包括：
1. 出院日期及時間，負責醫生姓名及出院診斷；
2. 就診者及親屬/照顧者資料及聯繫方式；
3. 出院時的情況；
4. 持續照護摘要，包括喉管、傷口、溝通、自理、安全維護及其他注意事項；
5. 醫囑及覆診日期；
6. 出院的去向及相關安排。

附件八

處方及醫囑

類別內容
門診、急診處方及醫囑須包括：
1. 就診者的個人識別資料；
2. 就診者的過敏史（包括藥物、食物及物料過敏）及相關反應；
3. 藥物名稱（通俗名稱，必要時可附上商品名稱）、公制劑量、頻次（必要時應加上停用期間）、途徑、服用（使用）藥物時的注意事項；
4. 儘量避免縮寫，尤其禁用的易錯縮寫；
5. 處方者的姓名及簽名、執照編號/員工編號、日期及時間；
6. 配藥者及/或發藥者的姓名及簽名。
住院處方及醫囑住院處方及醫囑尚須：
1. 註明診斷/初步診斷、重要的並存疾病及懷孕/哺乳狀況；
2. 每一項新醫囑需標明開始執行的日期、時間及處方醫生簽名；
3. 需要停止一項醫囑時，須在原醫囑後標明“停止＂及日期，以及處方醫生簽名。

附件九

搶救紀錄

類別內容
搶救紀錄須包括：
1. 病情變化情況；
2. 搶救日期及時間；
3. 搶救經過及措施；
4. 參加搶救的醫療人員姓名及專業技術職稱；
5. 搶救的結果。

**以上內容轉載自澳門印務局，如有更改或增加以印務局內容為準**

https://bo.io.gov.mo/bo/ii/2017/07/avisosoficiais_cn.asp#ss4